INTRODUCTION

C’est une des tendinopathies les plus fréquentes du sportif. Le diagnostic est essentiellement clinique. Le bilan nécessite une radiographie et une échographie. L’IRM peut être utile en cas de doute ou en pré-opératoire. Le traitement est essentiellement médical ; certaines solutions chirurgicales sont indiquées dans les cas chroniques.

DEMEMBREMENT

Le diagnostic est essentiellement clinique : douleur à la palpation (il faut préciser le siège exact sur le tendon rotulien), à l’étirement passif et à la contraction contrariée. Radiographie et échographie (dynamique et doppler) vont permettre de préciser l’étiologie. Ainsi, on distingue d’une part les pathologies propre du tendon (les plus fréquentes) et d’autre part les atteintes péri-tendineuses.

L’enthésopathie proximale – Jumper’s Knee : c'est de loin la tendinopathie la plus fréquente (90% des cas). Elle se présente sous forme d'un point douloureux exquis situé sur la pointe de la patella.
A l'échographie, l'insertion proximale du tendon patellaire est le siège d'un épaississement centré par un nodule hypo-échogène avec respect des fibres superficielles et présence d'une hyper vascularisation périphérique au doppler couleur. L’échographie dynamique confirme le conflit entre la pointe rotulienne et la face inférieure du tendon. L'IRM montre un aspect similaire avec deux renseignements supplémentaires occultés par l'échographie : la participation du ligament graisseux infra patellaire de HOFFA et une atteinte inflammatoire de la médullaire osseuse au niveau de la patella.
A la phase chronique apparaissent des micro calcifications au niveau de l'enthèse, qui peuvent persister après disparition des symptômes. Mais on peut également trouver des signes de complications sous forme de micro kystes plus ou moins associés a une hyper-vascularisation anarchique. La tendinite corporéale : rare, elle se présente sous forme d'un épaississement fusiforme corporéal du tendon centré par un nodule hypoéchogéne. Une des complications est la tendinopathie fissuraire où existe un véritable clivage longitudinal. L'enthésopathie distale : nettement plus rare, elle survient dans un contexte particulier d'antécédent de maladie d'Osgood Schlatter mais peu également survenir de novo. La séméiologie échographique est similaire à celle de l'enthésopathie proximale. La rupture tendineuse : elle survient souvent sur un tendon déjà remanié. Le conflit tendino-trochléen : fait suite à un contact direct entre la face profonde du tendon et la joue latérale de la trochlée. Il se retrouve dans les cas de bascule externe de rotule. Les péri-tendinopathies : bursite pré-patellaire ou hygroma du genou ; bursite rétro-patellaire ; péritendinopathie (post-traumatique directe), maladie de Hoffa

TRAITEMENT MEDICAL

Il est très efficace pour les tendinites aiguës. 48 premières heures : glace repos, compression, surélévation. J4 à J21 : repos relatif et étirements controlés.

Au-delà : exercices de rééducation excentrique (augmente la résistance tendineuse et améliore l’orientation des fibres collagènes). Ce travail n’est à commencer que si l’indolence a été obtenue dans la vie courante et à l’examen. Les infiltrations sont à éviter…

Au stade chronique, le traitement est plus délicat. Il faut préférer des solutions plus agressives afin de créer des micro-lésions fraîches capables de cicatriser : Massages transverses profonds, laser, ondes de choc radiales. La rééducation excentrique a toute sa place, volontiers isocinétique. En cas d’échec, une solution chirurgicale sera proposée.

TRAITEMENT CHIRURICAL

Il est indiqué en cas d’échec du TRT médical bien conduit et suffisamment longtemps ; donc réservé aux tendinites chroniques avec lésion anatomique individualisée et aux ruptures.

Il sera adapté à la lésion en cause : Résection de la pointe de rotule en cas de jumper’s knee (Fig 5) ; exérèse de nodule et pseudo-kyste ; peignage du tendon en cas de tendinopathie corporéale avec lésions dégénératives multiples ; sutures de lésions fissuraires ou excision si périphérique ; suture directe avec ou sans renforcement tendineux en cas de rupture récente ou ancienne. Plus la tendinopathie est diagnostiquée précocément, plus le traitement médical est rapidement efficace. Plus la tendinopathie évolue depuis longtemps avec des lésions anatomiques évoluées, moins le traitement médical est efficace. Et la solution thérapeutique devient alors chirurgicale.

ISOCINETISME ET FOOTBALL - Dr PROU

3èmes journées Niçoises de Chirurgie et Rééducation de l'Appareil Locomoteur - 16 et 17 Mai 2003

L'Isocinétisme est une technique employée de façon routinière dans les clubs professionnels de football. Elle permet d'une part de réaliser une évaluation métrologique des effecteurs de diverses articulations et de mettre en place, si besoin est, une rééducation préventive ciblée sur les anomalies repérées, et d'autre part, elle fait partie des techniques de rééducation efficaces dans les soins de post-blessure et de post-chirurgie. Les dynamomètres isocinétiques permettent de travailler selon des modes d'action variés (concentrique, excentrique, arthromoteur ou passif, voire isotonique et isométrique), dans des conditions de positionnement et d'amplitudes articulaires standardisables et répétables.

Isocinétisme et Evaluation

Les dynamomètres isocinétiques permettent de tester toutes les grosses articulations. En pratique, pour des raisons de temps, on teste par ordre de fréquence décroissante : les effecteurs du genou, de la cheville, de la hanche et enfin du rachis. Parfois l'épaule chez les gardiens de but. Le genou est l'articulation la plus testée et la mieux "référencée" en isocinétisme. Le spectre des vitesses en mode concentrique doit être large (3 vitesses, par exemple : 60, 180 et 300°.s^-1). En mode excentrique, le test concerne le plus souvent un seul groupe effecteur (fléchisseurs de genou, éverseurs de cheville, abducteurs de hanche, fléchisseurs du tronc, rotateurs internes d' épaule) à une ou deux vitesses (30 et 120°.s^-1 par exemple).

Les données recueillies (pic de couple, travail réalisé, ratios agonistes/antagonistes) seront examinées et interprétées de façon prudente, en s'assurant que les critères de qualité sont respectés (coefficient de variation, répétabilité des courbes, ….), à la lumière des antécédents du sujet et de façon comparative entre les deux membres. L'étude de la relation couple-vitesse apportera des renseignements supplémentaires, ainsi que la recherche et l'interprétation des anomalies morphologiques des courbes de production de couple des différents effecteurs. Enfin les ratios, qu'ils soient mixtes (Exc/Conc) ou non (Conc/Conc), seront interprétés dans le contexte global. La normalisation des valeurs / masse maigre corporelle (Nm.kg^-1) permettra des comparaisons inter-sujets.

La conclusion du test doit mettre en lumière : les éventuels déséquilibres "membre droit / membre gauche" , les déséquilibres "agonistes / antagonistes", et enfin un déficit isolé de la force en mode excentrique. Cette conclusion doit proposer, si elles sont jugées nécessaires, les actions correctrices à mener, qu'elles appartiennent ou non à la rééducation isocinétique.

Isocinétisme et Rééducation

Que cela soit dans un but préventif (correction d'un déséquilibre, récupération des séquelles d'une blessure ancienne) ou dans un but thérapeutique (soins de blessure ou post-chirurgie), l'isocinétisme a fait ses preuves en mode concentrique (hypertrophie musculaire par exemple), en mode excentrique (lésions musculaires, tendinites chroniques) et en mode mixte "arthromoteur-excentrique-postural" (gain d'amplitude).

Il n'existe pas, à notre sens de protocoles standardisés, mais l'on se doit d'élaborer pour chaque cas un protocole adapté au sujet et à sa pathologie. On respectera toutefois les grands principes de progression : augmentation progressive de l'amplitude du mouvement, diminution progressive des vitesses en mode concentrique avec de façon concomitante diminution du nombre de répétitions, augmentation progressive de la vitesse en mode excentrique avec de façon concomitante également, augmentation de la limite de couple autorisé. Enfin en phase finale, on variera les vitesses et les modes d'action afin de ne pas entraîner d'accoutumance des patrons de recrutement nerveux des effecteurs sollicités.

ISOCINETISME ET CHEVILLE - Dr PROU

3èmes journées Niçoises de Chirurgie et Rééducation de l'Appareil Locomoteur - 16 et 17 Mai 2003

L'évaluation des effecteurs de cheville est moins "codifiée" que celle des effecteurs du genou. Il est donc plus difficile de "normaliser" les valeurs obtenues, en raison notamment de l'existence d'une grande variabilité des amplitudes articulaires entre les individus, et pour un même sujet entre les deux membres. Nous mesurons les amplitudes maximales pour les deux chevilles, puis l'évaluation est réalisée pour les deux chevilles avec les deux plus petites limites obtenues en course interne et en course externe, que nous minorons de 3 degrés. Le positionnement (alignement des axes, position anatomique de référence) est délicat et doit s'effectuer de façon soigneuse.

La rééducation de la cheville en mode isocinétique est un domaine des plus intéressants, tant pour les suites de lésions musculaires du triceps sural, que dans celles des entorses du LLE où les éverseurs méritent une rééducation en mode excentrique. Le mode excentrique permet d'apporter des solutions thérapeutiques dans les tendinites calcanéennes chroniques.

Cheville et Evaluation Isocinétique

- Fléchisseurs Plantaires et Dorsaux (FP et FD): le choix de la position de test est crucial. Genou en extension: les jumeaux sont sollicités, les valeurs de FP maximales. Genou fléchi à 90°: les jumeaux sont peu efficaces, les valeurs de FP sont diminuées, les valeurs de FD augmentées. Pour notre part, nous choisissons de réaliser le test avec une flexion de genou de 20 à 30°, ce qui nous semble être le plus fonctionnel. Le choix de la position a donc une grande influence sur les ratios FD/FP, tout comme le choix de prendre en compte les effets de la gravité ou de les négliger. Ces ratios évoluent selon les vitesses (même gamme que pour les effecteurs du genou) et selon les auteurs entre 0.25 et 0.50…

- Everseurs et Inverseurs (Ev. Et Inv.): le choix de la position de test est important. Genou en extension, les ischio-jambiers sont neutralisés, ce qui élimine leur participation aux mouvements de rotations tibiales. Nous réalisons le test avec une flexion de genou de 20 à 30° pour des raisons de confort et de fonctionnalité. Le choix du degré de flexion plantaire est également important, une flexion plantaire de 10° est un bon compromis fonctionnel. Les ratios Ev./Inv. sont compris le plus souvent entre 0.75 et 0.90. Le test de la force des éverseurs en mode excentrique à 30°.s-1 vient compléter l'exploration des effecteurs.

Cheville et Rééducation Isocinétique

La rééducation isocinétique des effecteurs de la cheville après lésion musculaire ou entorse de la talo-crurale obéit aux mêmes principes que celle des effecteurs du genou. L'augmentation des amplitudes sera prudente et le travail de renforcement des éverseurs en mode excentrique très progressif, en veillant à un positionnement très précis pour éviter les compensations. Le mode arthromoteur associé à un travail de résistance en mode excentrique avec une posture de 3 à 5" en fin de mouvement est un outil thérapeutique à ne pas méconnaître dans le cas des tendinites calcanéennes chroniques. Le sujet oppose une résistance au mouvement de flexion dorsale, la pause en posture (étirement tu tendon) est réalisée en position de flexion dorsale maximale. Le gain d'amplitude étant obtenu de façon très progressive.

Références Bibliographiques

Croisier J.L.: Exploration fondamentale et clinique de l'exercice isocinétique excentrique. Mémoire de l'Université de Liège. Faculté de Médecine de Liège. 2002. 198 pages.

Brown L.E.: Isokinetics in Human Performance. Human Kinetics, Champaign, IL. 2000. 456 pages

Dvir Z.: Isokinetics. Muscle Testing, Interpretation and Clinical Applications. Chruchill Livingstone. NY. 1995. 199 pages

Perrin D.H.: Isokinetic Exercise and Assessment. Human Kinetics, Champaign, IL. 1993. 212 pages

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